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Demande de remplacement
Nom du médecin Remplacé
*
Prénom du médecin Remplacé
*
Email :
*
Numéro ordinal du médecin Remplacé
*
Nom du remplaçant
*
Prénom du remplaçant
*
Le remplaçant est il thésé?
*
Oui
Non
Numéros d'inscription à l'ordre
Numéro de licence de remplacement
Echéance de la licence
S'agit il exclusivement de garde(s)?
*
Oui
Non
Date de début du remplacement *
Date de fin du remplacement *
Y a t il une garde au cours de ce remplacement?
Oui
Non
Jour du début de la garde *
Heure de début *
8h00
12h00
18h00
20h00
Jour de fin de la garde *
Heure de fin *
8h00
18h00
23h59
Type de Garde *
Garde fixe
Garde effecteur
Garde fixe + garde effecteur
Numéro de téléphone du remplaçant *
Adresse où sera assurée la garde *
Y a t il une autre garde ?
Oui
Non
Jour du début de la garde *
Heure de début *
8h00
12h00
18h00
20h00
Jour de fin de la garde *
Heure de fin *
8h00
18h00
23h59
Type de Garde *
Garde fixe
Garde effecteur
Garde fixe + garde effecteur
Numéro de téléphone du remplaçant *
Adresse où sera assurée la garde *
Un contrat de remplacement a t il été établi?
*
Oui
Non
Commentaire éventuel :
